龙江中医药:【名医论坛】刘渡舟:桃核承气汤要这么用!活血药要空腹喝!

2020-01-26 14:58 来源:龙江中医药 浏览:99

【名医论坛】刘渡舟:桃核承气汤要这么用!活血药要空腹喝!

龙江中医药 6天前
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I导读本文是小编在阅读刘老《伤寒论》讲稿,读到112条时,被其中介绍的治瘀血药独特的服用方法所吸引,今拿出来与大家分享。说不定,学会了这个服药方法,各位的临床水平又进一步!(编辑/闫奇峰)

《刘渡舟伤寒论讲稿》112条解析

作者/刘渡舟


太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(112)


桃核承气汤方:


桃仁(五十个,去皮尖),桂枝(二两,去皮),大黄(四两),芒硝(二两),甘草(二两,炙)。


上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸。下火,先食温服五合,日三服,当微利。


这一条是讲太阳病蓄血的腑证。


太阳蓄血证有三个,一个是桃核承气汤证,一个是抵当汤证,再一个是抵当丸证。


这头一个就是桃核承气汤证。


“太阳病不解”,这是太阳的经证不解;“热结膀胱”,就言它的里证了,是表邪入到里了,热和血凝结了。这个凝结,是开始凝结,所以叫初结。“太阳病不解,热结膀胱”,热结于里了,我们现在说这个膀胱是指手太阳小肠。热与瘀血初结,从病理上来讲它的势力不是强大的。另外,热与血结,是热去结血,热的力量比较强一些,瘀血程度弱一些,是热重而瘀轻。


出现什么症状?其人如狂”,语言动静,或是或非,言语行为有时正确,有时就很离奇,有点儿狂妄不羁,但是还不是发狂,叫做如狂。还有一些理智,还没至于打人毁物,不避亲疏。


为什么热与血瘀,就会出现如狂的症状?因为第一,热与血结是个实证,不是个虚证;第二,因为他有热,实证而且还有热,虽然是结于下焦,但是热与血结要影响心神,浊邪浊热上扰于心,就出现了如狂的证候。因为血脉都属于心,热与血结要影响到心,心神被扰,他就狂妄、烦躁狂乱,说这人就如狂。


从病机上来看,因为热和血初结,势力还没成,所以有“血自下,下者愈”。血自己就下来了,正气抗邪,热随血减,病就好了。从哪儿下?因为病在下焦,所以一般是从大便下血,妇女可能有一些像来月经,男性一般是从大便泻下,“下者愈”。


如果不下,热与血结没有一个自我作解的机会,那就要用药来攻逐了。用药物攻逐的时候,张仲景提醒我们要注意一个问题,“其外不解者,尚未可攻,当先解外”,这个病从太阳病的经证来的,泻下的时候就要注意,经表之邪是不是完全都解除了,如果还有一些什么恶寒哪,还有一些什么表不解啊,那就“尚未可攻”,“当先解外”,应当先用药解外,发汗解太阳之表。


外解已”,太阳的经邪解除完了,“但少腹急结者”,这个“但”就是有局限性,有只、仅之意,别处的病都没有了,就是少腹,少腹就是小腹。人有大腹,大腹下边就是小腹,也有一些医学家说是小肚子旁边两侧叫少腹,也有这么说的。实际上面这个“少腹”包括小肚子。“急结”就反映两个问题,结是反映病理,急是反映症状,由于热与血结,气血凝聚,所以就不通了,不通就胀疼啊,就难受啊,到了极点儿了,所以叫做急。急者,不可耐也,这个人的小肚子特别难受了,或者胀闷,或者痞硬,或者疼痛,反正是很不舒服,一般都说是疼痛,桃核承气汤一般开始以疼痛为主的。这样“乃可攻之”,表证也解了,没有其他问题了,就是少腹急结了,其人如狂,“乃可攻之”,乃可以用攻下。宜桃核承气汤”,用桃核承气汤来泻下。


这一条是讲太阳经邪不解,随经入里,热与血结。桃核承气汤证和五苓散证比较,两者都是随经入里,但后者是在气分,气化的功能不行了,所以消渴、小便不利了,前者五苓散;这是热与血结,小便是自利的,这不关气分的事,但是少腹急结,血凝了,血瘀了,热与血结,肚子疼痛难受,用桃核承气汤。所以,我们从这儿来看,《伤寒论》是讲脏腑经络的,这是客观的东西,不是某个人给硬加上的。


桃核承气汤是个好方子,就是调胃承气汤,因为大黄、芒硝和甘草这三味是调胃承气汤,加上桃仁和桂枝两味药。吃这个药的时候,要空肚子,这个要记住,这是关键的问题。“先食温服五合,日三服,当微利”,什么叫先食?就是空肚子,在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法则,有的是第二天早晨一起来,现在说五点钟,没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了,这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭,再喝桃核承气汤,这个汤药力就不行了。


桃核承气汤证是伤寒外证已解,出现了小腹急结,大便有的时候发黑,小便是自利的,大便有时见黑色,就像是漆,其人如狂,这个就叫热与血结。热是从哪来的?是从太阳病不解的热结于下,结在什么地方?结在下焦,热和血结在下焦,可能在小肠。


主要的症状就是两个,一个就是其人如狂,一个就是少腹急结。因为热和血初结的势力并不坚固,因此有“血自下,下者愈”这样的一个机转。如果不能够自下的,就要用桃核承气汤。桃核承气汤这个方子是由调胃承气汤,即大黄、甘草、芒硝,加上桃仁和桂枝两味药。


方义是个什么道理?因为它是热结,热比瘀血盛,所以要泻热破结,调胃承气汤有大黄、有芒硝,苦寒、咸寒,能够泻热,能够破结,能够治狂。大黄本身虽然有活血化瘀的作用,但是,它的力量是不够的,所以要加上桃仁,桃仁是一个滑利之药,能够行血,就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大,要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比,力量还是小的,但是和大黄两个合在一起了,桃仁配大黄,力量也是很可观的,所以桃仁是为行血逐瘀而设这个方子为什么加桂枝?是不是还有表不解的问题?我们说不是的,因为书上说得很清楚,表已经解了,才能用桃核承气汤,所以也没有表证的问题了。


没有表证为什么要加桂枝?学《伤寒论》实际上也学习药物的治疗作用,通过《伤寒论》中的一些方子对于某一个药有一个全面的了解。桂枝是辛温药,是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉,也偏于血分,你看大黄、芒硝、桃仁都是血分药,都是寒凉之药,所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝,桂枝通阳理气,通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化瘀相辅相成,要活血化瘀,就得理气,气得利,血就活,这是气血的关系的问题。所以加桂枝,有利于活泼气机、有利于活血化瘀;第二个意思,因为桂枝是个温热药,通阳的药,在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里,稍加一点儿通阳辛温之药,使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。


桃核承气汤是个很好的方子,临床使用范围很广泛。我们学《伤寒论》要有条文,要有一个指导的思想,这是一个“源”,就像水的源头。《伤寒论》就这一条,于水之有源啊,于树之有本。但是,有源就得有流,流就是它的发展,把这个道理明白了我们要扩充它,要发挥它,就不局限在条文上了。所以,后世的也包括现在的一些临床家对于桃核承气汤的使用,就不是局限热结膀胱这么一个问题。


一般来说我们拿它治疗什么病?一个,要想到妇女病,因为妇女病往往由于生理的问题,月经的问题,妇女的这些月经病,比如“闭月”,月经不来了,一定有原因,如果属于有热的,这个病机要和《伤寒论》合起来,热和血凝结,它下不来;血就被热所瘀,血一瘀小肚子就疼痛,这叫做痛经;热与血结月经不来,就烦躁,严重的就可以出现如狂。


大家在临床上要注意了,妇女尤其是青年,二三十岁,往往不来月经了,或者是过期了,然后就肚子疼,烦躁,有时就如狂了,甚至对她妈妈说话都不礼貌了,这个方子效果是很好的。妇科里有一个玉烛汤,是四物汤加大黄,实际上就不如干脆用桃核承气汤,比那个方子效果要好一些。


另外,就是这个人在病史里有过外伤,从车上掉下来跌倒了,或者被什么撞了一下子,就是有一个跌打损伤的这样的经过,当时没有什么问题就好了。以后就发现了,或者是胸部,或者是腹部,或者说是胁肋发生疼痛,每到变天,阴天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血,由于跌仆跌打,里就有瘀血了。怎么治?这个桃核承气汤效果是非常之好的。我在东直门医院就治过这么一个病,是有瘀血,属于瘀血疼痛的。


桃核承气汤和大柴胡汤为什么都连着?因为一个是气,一个是血。所以,我们往往这两个方子要合方,就是大柴胡汤里加上桃核承气汤,将这两个方子合在一起用。合在一起与比单纯的大柴胡,或者单纯的桃核承气汤又有所不同了。能治什么病?这个面就很广了,主要是以疼痛为主的疼痛就很多了,实性的,属于气血凝结的,而且是在一边的,这个方子都管用,不论上下


怎么叫一边?就是他疼痛虽然当中间也疼,他总是跨着两边,什么肋啊,胸部一侧,或者小肚子一侧啊,这个方子都管用。东直门有位胡希恕老大夫,就善于用这个方子。甚至是冠心病,急性阑尾炎啊,都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来,血的问题,气的问题,肝的问题,胃的问题,三焦的问题,这些实质性的属于实性的这些问题,它都能管。因此我们要把桃核承气汤的病机病理,和它的药物组成,它的意义吃透了,临床治疗就不限于这条了,就可以推而广之治疗很多病。


吃这个药的时候,得要注意,我这反反复复就说了,得“先食温服五合,日三服”,吃桃核承气汤得空肚子吃。


为什么?因为古人根据临床的经验总结出来了,说是“病在胸膈以上者”,病在胸膈以上的,是“先食后服药”,得先吃东西,后来吃药。病在心腹以下的,就像桃核承气汤少腹急结,小肚子疼,小肚子难受,就得先服药而后再吃东西。


这里有科学道理的,你说我不这样,我先吃了饭,我吃得肚子饱饱的,最后我再吃付桃核承气汤,桃核承气汤被吃的东西影响了,它能到小肚子治急结去?把药力都消耗了,那不行。


后世医家要求就更严格了,比如有一个治瘀血的瘀血汤,桃仁、大黄和虻虫,《医宗金鉴》的方子,它告诉说是“平旦”,早上起来什么都没吃的时候,就把这药吃下去。你要吃礞石滚痰丸你怎么吃?吃完了,要躺着,让药去滚痰去,都是有要求的,不是随随便便就吃药。这些道理,都是古代医学家在临床上总结的经验,所以要把它记住了。



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