广东省中医院 :塑心学堂 |大面积肺栓塞一样能让人猝死

2020-01-28 14:59 来源:广东省中医院 浏览:169

塑心学堂 |大面积肺栓塞一样能让人猝死

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2019年的一天,广东省中医院大德路总院急诊科接诊了一位老年患者:一位81岁的老奶奶,突发气短、面色苍白,冷汗淋漓,低血压,氧合差,病情危重……急诊接诊医生马上将病人送入急诊抢救室,初步稳定生生命体征后行心电图检查及床旁胸痛三联抽血检查,及时启动胸痛中心的绿色通道会诊,急诊刘荃乐医生及来会诊的ICU吴广平医生根据病人心电图、症状及旁床抽血检查,迅速做出初步判断,考虑急性肺动脉栓塞可能性大,指示在高流量吸氧维持下立即转运患者行胸部CTA(胸部增强CT)检查,尽快明确诊断。患者刚运达CT室门口,突然出现意突丧失,心电图监护示:室颤,马上予体外心脏按压、电除颤、气管插管………,经过20多分钟的心肺复苏,患者终于回复了自主心跳,考虑患者生命体征不平稳,未能行胸部CTA检查,运至EICU继续稳定生命体征。虽然患者未行胸部CTA检查确诊肺栓塞,但根据患者的临床症状、体征,从临床上诊断为肺栓塞,在稳定生命体征的同时,积极予抗凝治疗,但患者第二天出现胸腔内出血及消化道出血,被迫停用抗凝药物。为求进一步治疗,予第二天转入综合ICU继续抢救治疗。在稳定生命体征的基础上,完善胸部CTA,明确为大面积肺栓塞,但因患者存在胸腔内出血及消化道出血,无法行溶栓及介入治疗,只能采用保守的治疗方案。在活血化瘀中药的干预下,谨慎加用抗凝药物针对性治疗,同时维护器官功能,抗感染……。经治疗后,8月8日顺利拔除了气管插管。8月12日转入呼吸科康复治疗。8月16日复查胸部CTA肺栓塞较前吸收。患者予8月下旬带药出院,目前维持门诊复诊。 死亡率极高的大面积肺栓塞!大面积肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。换个说法,肺栓塞是肺动脉血管中内出现栓子,堵塞肺动脉或其分支,阻碍了肺循环血液流动,导致肺组织供血障碍而产生上述临床症状的疾病,常造成急性肺动脉高压和右心衰竭,继而肺缺血、缺氧和左心输出量下降、循环衰竭、还可合并咯血、肺梗死、心肌缺血和心源性休克等。大面积肺栓塞会累及脑、心、肾等重要器官,严重者甚至波及整个循环和呼吸系统而导致生命危象。是死亡率极高的一种急危重症。



由于造成肺栓塞的栓子性质、大小不一样,每个患者自身心肺功能情况也不一样,这导致肺栓塞临床症状缺乏特异性,发作时可出现多种症状。包括突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等。 因此,当患者突发胸闷胸痛,呼吸困难,面色苍白,冷汗淋漓,低血压,氧合差,你会想到什么?是急性心肌梗死,还是主动脉夹层?记得别忘了还有肺栓塞这一致死性心血管疾病。因此,快速、准确地完善检查以明确诊断,就显得尤为重要了。



幸好,我们还有快速诊断肺栓塞的大杀器:肺动脉CTA,通过穿刺外周静脉后,注射造影剂,再使用CT扫描下形成肺动脉造影,只需要几分钟就能显示中央及周围肺动脉血管分支情况。不过,肺动脉CTA并非万能,限于CT分辨率的问题,肺动脉CTA对小血管栓塞识别度还是有所欠缺,还需要医生结合临床症状进行判断。

肺栓塞CTA图像(左),肺栓塞治疗后血管再通CTA图像(右)
但是,部分肺栓塞的表现十分极端,某些患者可以没有不适症状,另一方,某些患者却又甚至可以直接猝死!因此,对高危肺栓塞风险人群,比如:3月内曾患急性心肌梗死、既往曾患静脉血栓栓塞症、严重创伤、下肢骨折或关节置换术后、脊髓损伤等人群,医生需要特别注意预防肺栓塞的发生,及时使用抗凝药物预防肺栓塞发生。病人自身也需提高预防肺栓的意识:长期卧床或者下肢外伤、术后的患者,要注意按摩下肢,防止血栓形成;尽量避免久坐,不可避免久坐时,需注意多饮水以及找机会起身活动下肢,减少肺栓塞风险;控制体重,适当运动,戒烟戒酒,减少胆固醇摄入。



吴广平副主任医师,医学硕士,中国医师协会中西结合医师分会心脏康复专家委员会委员。广东省中医院胸痛中心秘书,广东省医学会重症病理生理分会委员,北京协和医院访问学者。师从吴焕林教授。继承邓铁涛教授学术思想及临床经验。

擅长:冠心病、高血压、心律失常、心衰、高血脂的中西医结合治疗及“心脾相关”“益气活血”中医药理论指导下的中医治疗。

出诊时间:周四上午(广东省中医院大德路总院心脏中心门诊),周二上午(广东省中医院大德路总院研修楼8楼慢病门诊


供稿:广东省中医院重症医学科  吴广平

责编:宋莉萍


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